La primera reconstrucción carotídea exitosa fue realizada en Buenos Aires en 1951 por los dres. Carrea, Molins, y Murphy (Carrea R, Molins M, Murphy G. Surgical treatment of spontaneous thrombosis of the internal carotid artery in the neck: carotid-carotideal anastomosis. Report of a case. Acta Neurol Latin Am. 1955;1:71-78). Y la primera endarterectomía carotídea fue realizada por Dr Michael DeBakey en Estados Unidos en el año 1953 (DeBakey ME. Successful carotid endarterectomy for cerebrovascular insufficiency. JAMA. 1975;233:1083-1085).
La nuevas tecnologías en medicina son sumamente importantes para el avance de nuestros conocimientos, pero fundamentalmente para ofrecer las mejores opciones posibles a nuestros pacientes.
En primer lugar tenemos que tener en cuenta que los nuevos procedimientos ofrezcan mejores resultados en términos de morbi-mortalidad, que acorten la estancia hospitalaria, que sean menos invasivos y en la medida de lo posible, que sean menos costosos en términos económicos. Siendo en general, este último punto, muy difícil de lograr.
La endarterectomía carotídea, salvo contadas excepciones, sigue siendo el procedimiento de elección en la enfermedad carotídea arterioesclerótica
En el caso que nos compete (el senting carotídeo), nos vemos muchas veces obnubilados con las novedosas tecnologías que aporta la industria y los sofisticados métodos de protección cerebral diseñados, que en general son extremadamente costosos.
En la actualidad, y a la luz de los resultados que aportan las grandes series, estudios multicéntricos y los más sofisticados meta-análisis, el stenting carotídeo se encuentra claramente sobreindicado.
Del profundo y meticuloso estudio de los meta análisis, podemos concluir que el stenting carotídeo, en la estenosis carotídea, muestra mejores resultados que el tratamiento quirúrgico convencional (endarterectomía carotídea) solamente en términos de IAM periprocedimiento, por lo tanto, sería muy racional elegir el stenting como primera opción terapéutica en la estenosis carotidea cuando tenemos que tratar a pacientes con alto riesgo cardiológico o pulmonar.
Sin embargo, el stenting carotídeo ha demostrado peores resultados que la endarterectomía carotídea en:
1.- Mayor tasa de reestenosis: 14% (stenting) vs. 4% (endarterectomía carotídea), lo cual supone un coste adicional, ya que requiere más reintervenciones.
2.- Tanto la macro como la microembolia cerebral es mayor con el stenting carotídeo: ictus mayor y menor, AIT e Isquemia cerebral asintomática muestra cifras más altas (estadísticamente significativas) cuando se emplea el stenting.
Un reciente estudio aleatorizado de 2014, publicado en la revista Stroke confirma que los pacientes sometidos a stenting carotídeo tienen más lesiones neurológicas agudas (relative risk, 8.8; 95% con dence interval, 4.4–17.5; P<0.001) y más lesiones neurológicas persistentes (relative risk, 4.2; 95% con dence interval, 1.6–11.1; P=0.005) que los pacientes tratados con endarterectomía carotídea (Leo H. Bonati, MD, Department of Neurology and Stroke Unit University Hospital Basel, Petersgraben 4, CH-4031 Basel, Switzerland). Este punto debe ser tenido muy en cuenta ya que la premisa del tratamiento de la estenosis carotídea es evitar la isquemia cerebral, por tanto “indicar el stenting carotídeo en forma indiscriminada es una indicación terapéutica incorrecta”.
Desde los primeros casos de stenting carotídeo, mucho se ha avanzado, pero a pesar de los innumerables esfuerzos tecnológicos, incorporando novedosos y sofisticados métodos de protección cerebral, todavía no se ha llegado a los resultados esperados: a pesar de todos esos esfuerzos para evitar al máximo posible la embolización periprocedimiento, la embolización cerebral post stenting carotídeo continúa siendo una asignatura pendiente.
La isquemia cerebral asintomática tras el implante de stenting carotídeo abre un interrogante acerca de la futuras consecuencias para el paciente. A día de hoy, no sabemos a ciencia cierta si esas nuevas áreas de isquemia cerebral asintomáticas post stenting puedan degenerar en procesos cerebrales o acelerar la demencia (deterioro cognitivo alejado) en los pacientes tratados. Nuevos protocolos que involucren a neurólogos e internistas deben ser diseñados para el cercano seguimiento de estos pacientes.
3.- El stenting carotídeo es significativamente más costoso que el tratamiento convencional, llegando a triplicar el coste con stenting que en pacientes sometidos a endarterectomía carotídea, aún teniendo en cuenta los costes de quirófano y el ingreso hospitalario.
Es innegable la importancia que ha adquirido recientemente la radiología vascular en el ICTUS, donde la rápida intervención con stenting carotídeo incluido es de vital importancia para tratar de disminuir al máximo el tejido cerebral dañado. Pero a la hora de indicar un procedimiento programado como es el caso de la estenosis carotídea sintomática, debemos ser muy rigurosos a la hora de elegir el procedimiento correcto: