La patología vascular es el amplio campo de actuación del cirujano vascular, abarcando tres grandes sistemas como el arterial, el venoso y el linfático. A ello debemos sumarle la patología renal, ya que el cirujano vascular tiene un papel muy destacado en la realización de los trasplantes renales y en la realización y seguimiento de los accesos vasculares para hemodiálisis.
El sistema vascular consta de un órgano central: el corazón, que se encarga de bombear la sangre oxigenada procedente de los pulmones, que se recoge en la aurícula izquierda desde el pulmón, a través de las cuatro venas pulmonares. La sangre oxigenada (arterial) pasa al ventrículo izquierdo a través de la válvula mitral, y desde allí es impulsada por el propio ventrículo hacia la aorta ascendente a través de la válvula aórtica hacia los troncos supra-aórticos, extremidades superiores, tórax, medula espinal, troncos viscerales y hacia ambos miembros inferiores.
Desde los miembros inferiores, la linfa es drenada por los vasos linfáticos, circulando a través de las diferentes cadenas ganglionares peri vasculares hasta llegar al confluente venoso yugulo-subclavio izquierdo por el conducto torácico, ocurriendo lo propio con la linfa que llega desde la parte superior del cuerpo para desembocar en la gran vena linfática en el confluente yugulo-subclavio derecho.
Por su parte, la sangre cabo oxigenada (sangre venosa) se genera luego del intercambio gaseoso que ocurre en lo tejidos, producto del metabolismo celular. A nivel de todos los capilares de nuestro cuerpo se recoge dicha sangre venosa, que avanza a través de las venas del cráneo, miembros superiores e inferiores y toda la red venosa esplácnica, para confluir en dos grandes venas: la vena cava superior y la vena cava inferior, que drenan dicha sangre venosa en la aurícula derecha, y a través de la válvula tricúspide pasa al ventrículo derecho. Desde allí es impulsada por el ventrículo hacia la arteria pulmonar a través de la válvula pulmonar. Así , la sangre cabo oxigenada (sangre venosa) llega al los capilares pulmonares para oxigenarse con cada ciclo respiratorio. Este es el fin y el principio del recorrido, que se sucede una y otra vez, y que nos acompañará hasta nuestra última respiración.
Patología venosa
El sistema venoso puede estar afectado por causas hereditarias poco frecuentes como las malformaciones arterio-venosas, por ejemplo, o de manera muy frecuente como en el caso de las varices esenciales que tienen una importante incidencia en la población general.
Muchas veces a esa predisposición genética, que generalmente cuenta con varios miembros de la familia portadores de varices, hay que sumarle los factores predisponentes que suelen empeorarlas, tal es el caso de la obesidad, el sedentarismo, el embarazo, la ingesta de anticonceptivos o la trombofilia heredo-familiar.
Independientemente de la causa de las varices, la fisopatología del sector venoso centra el foco en la hipertensión venosa y en la falla estructural de las válvulas venosas.
La sintomatología del sector venoso puede localizarse en la micro-circulación (“piernas cansadas” o “piernas inquietas” como se llama habitualmente), que generalmente responde muy bien al tratamiento médico.
Tratándose de vasos venosos de calibre pequeño, sin llegar a ser varices, tenemos las telangiectasias, más comúnmente conocidas com “arañas vasculares”, que a veces dan síntomas o simplemente ofrecen un mal aspecto estético para el paciente. En Cirugía Vascular Canarias tenemos amplia experiencia en el tratamiento de dicha patología con microespuma.
Pero cuando las venas se dilatan marcadamente y son visibles, tienen aumento de la temperatura y son sintomáticas con edema (hinchazón), calor, dolor y pesadez, contamos con el clásico tratamiento de cirugía convencional que consiste en la extirpación de las venas comprometidas junto la la extracción del sistema venoso insuficiente (ya sea la vena safena interna o la vena safena externa).
Afortunadamente, en la actualidad contamos con sistemas de sellado endovascular, que sumado a la microcirugía, nos permite tratar la varices con anestesia local, en forma ambulatoria y sin la necesidad de ingreso ni de anestesia general o epidural. De esta manera está a nuestro alcance un procedimiento mínimamente invasivo, con muy bajo índice de complicaciones, que además permite al paciente reanudar su vida normal en forma inmediata. En Cirugía Vascular Canarias contamos con amplia experiencia en cirugía de varices en forma endovascular guiada por ecografía intra procedimiento.
Patología arterial
La patología arterial, a fines meramente descriptivos, puede dividirse en cuatro grandes grupos:
a.- Patología arterial oclusiva, que puede involucrar a los troncos arteriales supra aórticos, las arterias de los miembros superiores, el cayado aórtico, patología arterioesclerótica no obstructiva de toda la aorta, incluyendo las úlceras penetrantes y patología arterial oclusiva del sector corto-ilíaco y del sector femoro-poplíteo y de los vasos arteriales dislates.
La patología arteria obstructiva conlleva el riesgo de mortalidad cuando están involucrados dos o mas territorios importantes como la circulación coronaria, cerebral o renal por ejemplo. También conlleva un riesgo importante de pérdida de una o ambas extremidades. Lo cierto es que dejando de lado hábitos inadecuados (fumar, obesidad, sedentarismo, dieta inadecuada), sumado al correcto tratamiento médico y el seguimiento activo por parte del cirujano vascular, muchas veces los riesgos mencionados se ven notablemente disminuidos. Por eso es muy importante nuestra misión educativa. No obstante, cuando falla la prevención y el tratamiento médico, la intervención quirúrgica está indicada ya sea en forma de un procedimiento clásico como el by-pass o procedimientos menos invasivos como la cirugía endovascular (angioplastia, stenting, etc.)
b.- Patología aneurismática: los aneurismas don dilataciones patológicas de las arterias involucradas que en menor frecuencia obedecen a patología congénita, siendo la inmensa mayoría de las veces la enfermedad arterioesclerótica la base fundamental de la etiología. Siendo el hábito de fumar, la hipertensión arterial y los malos hábitos de alimentación los factores más intimaste asociados a esta patología.
Si bien la disección nórtica no puede ser considerada como un aneurisma en su inicio, al no ser debidamente tratada en un principio, tienen la posibilidad de progresar a patología aneurismática a punto de partida de la dilatación de la falsa luz.
La ubicación de los aneurismas verdaderos pueden abarcar todo el árbol arterial y ubicarse en la aorta ascendente, el cayado aórtico, la aorta descendentes, la aorta abdominal o involucrar toda la aorta (aneurisma aórtico toraco-abdominal, el sector ilíaco, femoral o políteo, etc.
Muchas veces no requieren intervención, pero sí requieren una estrecha vigilancia por parte del cirujano vascular con estudios periódicos (ecografía/escanner) para determinar el momento adecuado en base al diámetro del aneurisma para indicar un procedimiento quirúrgico. Y aquí también nos encontramos con la posibilidad de hacer cirugía convencional (by-pass) o procedimientos endovasculares, con la consiguiente menor morbilidad y menor tasa de mortalidad.
c.- Patología vascular traumática, que puede involucrar tanto al sector venoso como al sector arterial y generalmente están dadas por heridas de arma de fuego, arma blanca, politrauma de origen laboral o traumatismos por accidentes en la vía pública. En este último subgupo, en los traumatismos por desaceleración, podemos ver la sección de la capa más interna de la aorta torácica en su inicio que requiere la intervención inmediata por parte del cirujano vascular dado que se trata un urgencia vital, que generalmente debe ser resuelta con cirugía endovascular. El resto de las lesiones vasculares traumáticas mencionadas generalmente son abordadas con cirugía vascular convencional.
d.- Y por último tenemos que hacer mención a las enfermedades vasculares congénitas como el síndrome de Marfan o las malformaciones vasculares, solo por nombrar unos pocos ejemplos. Afortunadamente se trata de patologías vasculares poco frecuentes que requieren de un adecuado diagnóstico, seguimiento y tratamiento.
Tratamiento integrativo de la enfermedad vascular
Salvo el síndrome de Marfán, la enfermedad de Takayasu, los aneurismas congénito, la necrosis quística de la capa media de la aorta y otras patologías arteriales y venosas de origen hereditario y de baja incidencia, la inmensa mayoría de las enfermedades vasculares tanto arteriales como venosas, se ven notablemente beneficiadas con la prevención y la elección de un estilo de vida saludable.
La obesidad, los malos hábitos de alimentación, el hábito de fumar y la falta de ejercicio rutinario, crean un escenario ideal para la manifestación de las enfermedades cardiovasculares, que junto con el cáncer son la principal causa de muerte de la población mundial. Así, el infarto de miocardio, el ictus, los aneurismas y la enfermedad arterial oclusiva, representan patologías con un alto índice de mortalidad, morbilidad y secuelas sumamente invalidantes.
El cirujano vascular, además de hacer correctos diagnósticos e indicar los procedimientos terapéuticos más adecuados, tiene la misión de crear la conciencia adecuada en el paciente para que disminuya los factores de riesgo, con una alimentación adecuada, controlando el sobrepeso y el estrés, abandonando el hábito de fumar y practicando una actividad física regular.
Por otro lado el cirujano vascular, además de conocer e indicar los fármacos adecuados para cada patología que debe tratar, tiene que conocer y saber indicar aquellos suplementos o productos no farmacológicos que ayudan a mantener una pared vascular saludable como el Reishi, la Coenzima Q10, los Omega3 de alta pureza o la levadura de arroz rojo, que permite un descenso marcado del colesterol sin los efectos colaterales habituales registrados por las Estatinas.
En definitiva, tenemos que tratar en forma integrativa al paciente vascular para diseñar un tratamiento personalizado, que permita ofrecer la mejor opción terapéutica posible en base al amplio conocimiento de los recursos que actualmente ofrece nuestra especialidad.