La infección vascular protésica es una complicación poco frecuente, pero que tiene consecuencias muy negativas en cuanto a la supervivencia del paciente y con elevado riesgo de pérdida de las extremidades y, por supuesto, un alto coste para el sistema sanitario.

El tratamiento antibiótico específico, seguido del reemplazo del material protésico infectado (generalmente Dacron o PTFFEE), es una opción no exenta de controversia, dado que el riesgo de re infección del material sustituto empleado es alto, perdiendo de esta manera la oportunidad de solucionar en un tiempo tan compleja situación.

Por otro lado, el tratamiento antibiótico y el completo explante del material infectado sin sustitución alguna, desde nuestro punto de vista, es una opción no deseada ya que implica dejar sin circulación un gran territorio, que implica la necesidad de una amputación mayor uni o bilateral.

El homoinjerto aórtico cadavérico se muestra como el sustituto ideal para esta grave complicación, aunque requiere de una gran experiencia por parte del equipo multidisciplinar, integrado por internistas, infectólogos, cirujanos vasculares y enfermeros especializados, además de contar con un Banco de Homoinjertos que provea injertos de óptima calidad.

Homoinjerto arterial completo: aorta ascendente, cayado aórtico, aorta descendente, aorta abdominal y arterias ilíacas y sus ramas.

Homoinjerto: definición

Se utiliza el término homoinjerto para denominar a las estructuras vasculares (Aorta y sus ramas con o sin válvula y arteria pulmonar con o sin válvula) extraídas de cadáveres humanos que, procesados adecuadamente, conservados esterilmente y con un más de un 70% de viabilidad celular, son aptos para su implante en humanos como sustitutos arteriales, valvulares o arterio-valvulares.

Indicaciones

  • Reemplazo de la aórta torácica o reemplazo toraco-abdominal.
  • Infección de prótesis empleadas en cirugía vascular del sector aórtico, ilíaco, aorto-ilíaco, femoral, etc.
  • Ausencia de conductos naturales (safena) para utilizar como injerto. Accesos vasculares para diálisis.

Anomalías congénitas

  • Tetralogía de Fallot
  • Trasposición de los grandes vasos
  • Tronco arterioso
  • Atresia pulmonar
  • Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico
  • Estenosis aórtica: Operación de Ross

Anomalías adquiridas

  • Endocarditis aórtica
  • Degeneración mixomatosa (Síndrome de Marfán)
  • Enfermedad valvular aórtica
  • Falla del sustituto valvular (válvula mecánica, biológica u homoinjerto)
  • Pacientes que no pueden ser anticoagulados
  • Pacientes en edad gestacional
  • Estenosis aórtica con anillo pequeño (deja menos gradiente trans-valvular)

Ventajas del uso de homoinjertos

  • Los fenómenos trombo-embólicos son extremadamente raros. Por tal motivo NO REQUIERE ANTICOAGULACIÓN.
  • Provee una performance hemodinámica excelente, aún en medidas pequeñas, resultado de la función hidráulica óptima que brinda el flujo central no obstructivo.
  • La calcificación raramente afecta a las válvulas.
  • La falla valvular del injerto es muy rara y cuando sucede se caracteriza por insuficiencia valvular gradual y a muy largo plazo.
  • No se registran fenómenos de rechazo, por tal motivo NO REQUIERE TERAPIA INMUNOSUPRESORA.
  • El homoinjerto tiene una mayor resistencia a la endocarditis y en consecuencia es el sustituto valvular de elección en receptores con corazones infectados.
  • Lo propio ocurre con las prótesis vasculares infectadas.

Desventajas del uso de homoinjertos

  • El limitado número de donantes hace que no sea masiva su utilización.
  • El tiempo operatorio es mayor.
  • Requiere un alto grado de entrenamiento por parte de los cirujanos actuantes y el equipo de criopreservación.

BANCO DE HOMOINJERTOS

  • Donante cadavérico no apto para TX o ausencia de receptor compatible.
  • Corazón de receptor de TX cardíaco.
  • Donante post – parada cardíaca.

Criterio de selección de donantes:

   Se acepta como donante a todo paciente fallecido que tenga menos de 50 años de edad al momento del óbito y que no presente:

  • Signos de sépsis.
  • S.I.D.A. – Hepatitis – TBC – Historia de abuso de drogas.
  • Enfermedades autoinmunes.
  • Cualquier neoplasia conocida excepto primitivas del S.N.C.
  • Cirugía previa.
  • Traumatismos torácicos.
  • Enfermedad valvular o fiebre reumática.

ABLACIÓN

  • Ambiente estéril: esternotomía y apertura de pericardio.
  • Se toman muestras de sangre para dosar: Hepatitis B y C, HIV, Chagas, Sífilis, CMV y Toxoplasmosis.
  • Ablación de corazón y grandes vasos.
  • Almacenaje en solución Ringer a 4°C por 24 hs.

PROCESAMIENTO

  • Ambiente estéril bajo flujo laminar.
  • Disección de arterias aorta y pulmonar con sus respectivas válvulas, pericardio y estructuras vasculares.
  • Toma de muestras del medio de transporte para cultivo: gérmenes comunes, anaerobios, hongos y TBC.
Banco de homoinjertos

Primera toma de cultivo:

Almacenaje del homoinjerto en una solución compuesta por medio nutriente (RPMI 1640 o M199) y antibióticos:
– CEFUROXIMA 400 mgr/L
– PIPERACILINA 10 gr/L
– COLISTINA 5.000.000 U/L
– CRISTALOMICINA 1 gr/L
– ANFOTERICINA B 2,5 mgr /L

Almacenaje en solución

Segunda toma de cultivo:

Segunda toma de cultivo: medio nutriente más ATB.

A partir de aquí se pueden tomar dos caminos en la preservación de los homoinjertos:

CRIOPRESERVACIÓN

  • Ambiente estéril bajo flujo laminar.
  • Lavado del homoinjerto con solución Ringer.
  • Solución de medio nutriene + albúmina humana (antes 10% de suero fetal bovino) + 10% de ácido dimetilsulfóxido.

Tercera toma de cultivo: líquido de criopreservación

El homoninjerto es almacenado en solución de criopreservación en bolsas especiales que son debidamente selladas

Se inicia el descenso controlado de la temperatura siguiendo una curva específica predeterminada para cada tejido